贅肉バスターズアカデミー17期　120日実践講座
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ジェニー岡本

ステップ 1 の 10

10%

ご職業はなんですか？
あなたの年齢を教えてください。
お住まいはどこですか？
・あなたの身長・体重、体脂肪率を教えてください。（●cm、●kg、●％）
年収はおいくらですか？

あなたの理想の生き方はできていますか？
- はい
- いいえ
- どちらでもない
したいことは全てしてきましたか？
- はい
- いいえ
- どちらでもない

ダイエット、体の使い方について学習をする上で苦手だと思う部分（お悩み）は何ですか？　例：継続が苦手、時間を作るのが大変、みんなの前では質問しにくい、体を見られるのが恥ずかしい、など具体的にお書きください。
過去にトライされたダイエット方法及び、ダイエットグッズを書いてください。　例：ファスティング、マクロビ、糖質制限、ローフード、加圧ダイエット、パーソナルトレーナー、マラソン、テニス、水泳など。
怪我、病気の既往症を具体的に教えてください。　例：膀胱炎（3年前、53歳の時）ぎっくり腰（2年前、53歳の時）など、いつ、何歳の時に起こったかも明記ください。

今のライフスタイルが良い方に変わり「太ることを気にせずに運動も人生も楽しめる自分」になるにはどれくらいの期間が必要だと思いますか？
今年のクリスマスにはご自分にどんなプレゼントをあげたいですか？

痩せたらご自分にどんなプレゼントをあげたいですか？例：新しいスカート、パンツ、ビーチへいく
どんな自分になりたいですか？　例：ウエストマイナス5cm、体重マイナス5kg、バスト+3cm、同窓会で「全然変わってないね〜！」と言われる自分など、具体的に書いてください。

過去、頑張って成し遂げたことはありますか？
人から良く褒められることや、幼少期から夢中または好きだったことは何ですか？

贅肉バスターズアカデミー・マスタープログラムに興味がありますか？（３択から1つお選びください）
- はい
- いいえ
- どちらでもない

贅肉バスターズアカデミー・マスタープログラムの内容が自分に必要だと感じたら、申し込みますか？
- はい

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ありがとうございます。最後にジェニー岡本に伝えたいメッセージがありましたら、ご記入ください。